WINKELWAGEN

Persoonlijke gegevens
Geslacht: *
Achternaam - voornaam: *
Adres - huisnummer: *
Postcode - Woonplaats: *
E-mailadres: *
Telefoon:
Merk auto / type auto:
____________________________________________
Betalingsvorm
Betaalwijze: *
____________________________________________
Hebt u gekozen om vooraf te betalen?
Maak dan het totaalbedrag over op rekeningnummer 141293 (ING-bank te De Bilt) t.n.v. 4WD Travel-Club B.V. Via Belgie is dit 730-1405187-41, KBC te Zoersel in Belgie t.n.v. KVZ Publications B.V.
____________________________________________
Hebt u gekozen via een eenmalige machtiging te betalen?
Vul dan uw gegevens hieronder in: Met het verzenden van dit formulier machtig ik 4WD Travel om eenmalig het bedrag af te schrijven van mijn rekening
____________________________________________
Uw rekeningnummer: *
Uw naam: *
____________________________________________
Gegevens voor de cursussen en reizen
Naam bijrijder:
Kenteken: *
Paspoortnummer: *
Paspoortnummer 2:
Paspoortnummer 3:
Paspoortnummer 4:
____________________________________________
Bestellen
ik wil graag op de hoogte gehouden worden van interessante 4wd Feiten via e-mail
:*