inschrijfformulier Gevorderdencursus
Voorkeursdatum	:	26 t/m 28 augustus 2011 (vakantiehuisje)*
Achternaam	:		Voorletter(s)	:
Adres en huisnummer	:
Postcode en woonplaats	:
E-mail adres	:	*
Telefoonnummer overdag	:
Telefoonnummer 's avonds	:
Betaalwijze	:	Eenmalige machtiging ik betaal vooraf*
Merk auto en type	:	*
____________________________________________
Hebt u gekozen om vooraf te betalen?
Maak dan het totaalbedrag over op rekeningnummer 141293 (ING-bank te de Bilt) t.n.v. 4WD Travel-Club B.V. te Groenekan
____________________________________________
Hebt u gekozen via een eenmalige machtiging te betalen?STRONG>
Vul dan hieronder in: Met het verzenden van dit formulier machtig ik 4WD Travel om eenmalig het bedrag van € 770,- af te schrijven van mijn rekening.
Uw rekeningnummer	:
Uw Naam:	:
Datum	:
		: * Inschrijven