Persoonlijke gegevens
Geslacht	:	Man Vrouw	*
Achternaam - voornaam	:		*
Adres - huisnummer	:		*
Postcode - Woonplaats	:		*
E-mailadres	:		*
Telefoon	:
Merk auto / type auto	:
Datum	:	08 t/m 10 april 2011 10 t/m 12 juni 2011 09 t/m 11 september 2011	*
Betalingsvorm
Betaalwijze	:	ik betaal vooraf eenmalige machtiging	*
____________________________________________
Hebt u gekozen om vooraf te betalen?
Maak dan het totaalbedrag over op rekeningnummer 141293 (ING-bank te De Bilt) t.n.v. 4WD Travel-Club B.V.. Via Belgie is dit 730-1405187-41, KBC te Zoersel in Belgie t.n.v. KVZ Publications B.V.
____________________________________________
Hebt u gekozen via een eenmalige machtiging te betalen?
Vul dan uw gegevens hieronder in: Met het verzenden van dit formulier machtig ik 4WD Travel om eenmalig het bedrag af te schrijven van mijn rekening
____________________________________________
Uw rekeningnummer	:		*
Uw naam	:		*

____________________________________________
Gegevens voor de cursussen en reizen
Naam bijrijder	:
Kenteken	:		*
Paspoortnummer	:		*
Paspoortnummer 2	:
Paspoortnummer 3	:
Paspoortnummer 4	:
____________________________________________
Bestellen
		ik wil graag op de hoogte gehouden worden van interessante 4wd Feiten via e-mail
		: *